Voornaam (verplicht)

    Achternaam (verplicht)

    Geboortedatum (verplicht) dag/maand/jaar

    Uw email (verplicht)

    Adres (verplicht)

    Neemt u medicatie voor allergieën?(verplicht)
    JaNee

    Hebt u al enige infecties gehad of overdraagbare virale infecties?(
    ( HBsAg, HIV, HCV, etc) (verplicht)
    JaNee

    Neemt u bloedverdunnende medicatie?(verplicht)
    JaNee

    Neemt u Astma medicatie?(verplicht)
    JaNee

    Neemt u de zwangerschapspil?(verplicht)
    JaNee

    Geef uw bloeddruklevel aan (verplicht)
    HoogNormaalLaag

    Hebt u bloedklonters/een zware adrestrombose?(verplicht)
    JaNee

    Gebruikt u depressiemedicatie?(verplicht)
    JaNee

    Hebt u diabetes? (verplicht)
    JaNee

    Beschrijf alsjeblieft uw huidige en voorgeschreven medicatie die u neemt

    Voorbije medische geschiedenis dat nodig is te vernoemen

    Drinkt of rookt u?

    Hoeveel sigaretten rookt u per dag?

    Heeft u of iemand van uw familie ooit problemen gehad met volledige verdoving?
    JaNee

    Hebt u enige hartproblemen?
    JaNee

    Hebt u ooit geelzucht gehad?
    JaNee

    Bent u in staat fysieke activiteiten te doen?
    JaNee

    Hebt u ooit chirurgie ondergaan? Zo ja, voor wat en wanneer?
    JaNee

    Hebt u nog iets speciaals toe te voegen?

    Door op akkoord te klikken , bevestig ik dat ik de Algemene Voorwaarden heb gelezen en begrepen.Ja