Voornaam (verplicht)
Achternaam (verplicht)
Geboortedatum (verplicht) dag/maand/jaar
Uw email (verplicht)
Adres (verplicht)
Neemt u medicatie voor allergieën?(verplicht) JaNee
Hebt u al enige infecties gehad of overdraagbare virale infecties?( ( HBsAg, HIV, HCV, etc) (verplicht) JaNee
Neemt u bloedverdunnende medicatie?(verplicht) JaNee
Neemt u Astma medicatie?(verplicht) JaNee
Neemt u de zwangerschapspil?(verplicht) JaNee
Geef uw bloeddruklevel aan (verplicht) HoogNormaalLaag
Hebt u bloedklonters/een zware adrestrombose?(verplicht) JaNee
Gebruikt u depressiemedicatie?(verplicht) JaNee
Hebt u diabetes? (verplicht) JaNee
Beschrijf alsjeblieft uw huidige en voorgeschreven medicatie die u neemt
Voorbije medische geschiedenis dat nodig is te vernoemen
Drinkt of rookt u?
Hoeveel sigaretten rookt u per dag?
Heeft u of iemand van uw familie ooit problemen gehad met volledige verdoving? JaNee
Hebt u enige hartproblemen? JaNee
Hebt u ooit geelzucht gehad? JaNee
Bent u in staat fysieke activiteiten te doen? JaNee
Hebt u ooit chirurgie ondergaan? Zo ja, voor wat en wanneer? JaNee
Hebt u nog iets speciaals toe te voegen?
Door op akkoord te klikken , bevestig ik dat ik de Algemene Voorwaarden heb gelezen en begrepen.Ja
Δ