Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht) dag/maand/jaar

Uw email (verplicht)

Adres (verplicht)

Neemt u medicatie voor allergieën?(verplicht)
 Ja Nee

Hebt u al enige infecties gehad of overdraagbare virale infecties?(
( HBsAg, HIV, HCV, etc) (verplicht)
 Ja Nee

Neemt u bloedverdunnende medicatie?(verplicht)
 Ja Nee

Neemt u Astma medicatie?(verplicht)
 Ja Nee

Neemt u de zwangerschapspil?(verplicht)
 Ja Nee

Geef uw bloeddruklevel aan (verplicht)
 Hoog Normaal Laag

Hebt u bloedklonters/een zware adrestrombose?(verplicht)
 Ja Nee

Gebruikt u depressiemedicatie?(verplicht)
 Ja Nee

Hebt u diabetes? (verplicht)
 Ja Nee

Beschrijf alsjeblieft uw huidige en voorgeschreven medicatie die u neemt

Voorbije medische geschiedenis dat nodig is te vernoemen

Drinkt of rookt u?

Hoeveel sigaretten rookt u per dag?

Heeft u of iemand van uw familie ooit problemen gehad met volledige verdoving?
 Ja Nee

Hebt u enige hartproblemen?
 Ja Nee

Hebt u ooit geelzucht gehad?
 Ja Nee

Bent u in staat fysieke activiteiten te doen?
 Ja Nee

Hebt u ooit chirurgie ondergaan? Zo ja, voor wat en wanneer?
 Ja Nee

Hebt u nog iets speciaals toe te voegen?

Please read terms and conditions: Yes